Ultima fatica... una volta effettuato il bonifico compila in ogni sua parte questo modulo per completare l'iscrizione!
Un modulo per ogni iscritto.
*Campo obbligatorio

Scelta delle settimane

Seleziona una o più settimane(*)

Valore non valido

Desideri prenotare l'uscita posticipata alle ore 17:00?(*)
Valore non valido

Desideri prenotare una lezione di equitazione (*)
Valore non valido

Il tuo contatto mail importante per tutte le comunicazioni relative all'iscrizione

E-mail genitore(*)
Inserisci un indirizzo e-mail valido

qui verranno inviate tutte le comunicazioni inerenti la vacanza

E-mail II° indirizzo
Inserisci un indirizzo e-mail valido

Facoltativo, per ricevere le comunicazioni in doppia copia

Dati bambino/a ragazzo/a importante per tutte le comunicazioni relative all'iscrizione

Nome(*)
Inserisce il nome

Cognome(*)
Inserisci il cognome

Data di nascita(*)
/ / Valore non valido

Accettiamo bambini della scuola primaria di fascia 6 - 10 anni

Luogo di nascita(*)
Inserisci il luogo di nascita

Indirizzo di residenza(*)
Inserisci indirizzo

Numero civico(*)
Inserisci il numero civico

C.A.P.(*)
inserisci il Codice Avviamento Postale

Città(*)
Inserisci la città

Provincia(*)
Inserisci la provincia

Numeri di telefono da contattare in caso di bisogno

Telefono 1(*)
Inserisci un numero di telefono

Numero principale anche per avvisi via SMS

Telefono 2
Inserisci un numero di telefono

Telefono 3
Inserisci un numero di telefono

Telefono 4
Inserisci un numero di telefono

Area Salute e Benessere

Il bambino/a ragazzo/a attualmente presenta patologie o comportamenti dei quali ritenete utile metterci al corrente? Ogni vostra segnalazione ci permetterà di programmare al meglio le attività di gruppo. (specificare anche eventuali casi di disabilità o la presenza di sostegno scolastico) * (in caso affermativo specificare - in caso negativo scrivere NO)

Indicare eventuali patologie(*)
Inserire indicazioni specifiche o in caso negativo scrivere NO

Deve assumere dei farmaci durante la permanenza al campus? (in caso affermativo specificare qui sotto la posologia e portare il primo giorno una nota firmata dal medico curante - in caso negativo scrivere NO)

Farmaci e posologie(*)
Indicare farmaci e posologie

È allergico o intollerante a piante, polvere, pelo animale, farmaci o alimenti particolari o altro? (in caso affermativo specificare - in caso negativo scrivere NO)

Allergie(*)
In caso affermativo specificare - in caso negativo scrivere NO

Ci sono alimenti che non mangia per motivi etico-religiosi? (in caso affermativo specificare - in caso negativo scrivere NO)

Indicazioni alimentari(*)
Valore non valido

Non siamo strutturati per accogliere ospiti intolleranti al glutine

Spazio libero per osservazioni o per tutto ciò che ritenete importante comunicarci.
Valore non valido

Pagamento Inserisci qui tutti i dettagli del bonifico che hai effettuato

Nome e cognome dell'intestatario del conto(*)
Inserisci nome e cognome

Numero CRO(*)
Inserisci numero CRO

Data valuta(*)
Valore non valido

Ho bonificato questa somma(*)
Valore non valido

Causale(*)
Valore non valido

Indicare: cognome e nome del bambino/a + data di nascita + Estate in Fattoria + settimana/e prenotata/e

Allega copia bonifico(*)
Valore non valido

Il bonifico è cumulativo per più bambini? Segnala qui i nomi degli altri iscritti:
Valore non valido

Eventuali altre comunicazioni riguardo al pagamento
Valore non valido

Dati genitore o tutore legale

Nome genitore o tutore legale(*)
Valore non valido

Cognome genitore o tutore legale(*)
Valore non valido

Consenso al trattamento dei dati personali(*)
Valore non valido

Autorizzazione all'utilizzo dell'immagine (*)
Valore non valido

Rinunce e Rimborsi(*)
Valore non valido

  

logo Agriturismo Fattoria di Pacifico

Fattoria Didattica Agriturismo Pacifico

Le attività della Fattoria Didattica vengono effettuate dal lunedi al sabato e sono rivolte alle scuole.
Cell. 3407201255
info@agriturismopacifico.it

Prenota la tua estate in fattoria! Agriturismo Pacifico Formello Roma

Logo del Parco di Veio Roma - Lazio

Login Form

Social